为深入推进基层医疗卫生服务体系建设，落实慢性病管理与居民健康干预措施，我院自2025年5月9日起，聚焦重点人群健康需求，创新开设体重及慢病管理门诊，整合家庭医生签约服务资源，以高血压、糖尿病、慢阻肺、高脂血症、肥胖症等慢性病管理为核心，推动基层医疗服务从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，实现“签约一人、服务一人、健康一人”的目标。

一、精准施策，构建慢性病管理新阵地

以“健康守门人”为使命，成立专项工作小组，选派资深全科医生及公卫人员组成专业团队，全职驻守体重及慢病管理门诊。门诊通过配备体重监测、肺功能及血压、血糖检测等设备，为高血压、糖尿病、慢阻肺、肥胖症、高脂血症等重点人群提供“一站式”健康评估、干预指导及随访管理服务。同时，结合家庭医生签约服务，将门诊服务与下村（社区）健康服务有机结合，形成“门诊干预+社区随访”的闭环管理模式。

二、下沉服务，打通健康管理“最后一公里”

充分发挥家庭医生团队“贴近基层、熟悉民情”的优势，利用下村入户、健康教育讲座等契机，面向村民开展慢性病防治知识普及。截至目前，已开展健康指导活动4场，覆盖村民350余人次，发放宣传资料1400余份。针对高血压、2型糖尿病、慢阻肺患者，个性化开具健康教育处方400余张，内容涵盖健康生活方式、治疗与康复、急症处置等；同时，为肥胖及“三高”人群发放定制膳食运动建议书400余份，通过“一人一方”模式，引导患者建立科学饮食、规律运动的健康习惯。

三、数据赋能，提升健康管理精细化水平

通过家庭医生签约服务信息系统，卫生院对慢性病患者及体重管理人群实行动态档案管理，定期跟踪记录健康指标变化。门诊运营以来，已累计管理高血压患者9人、糖尿病患者2人，规范随访率达90%，6人高血压患者血压控制达标；管理肥胖2人（其中1人是13岁儿童，体重229.4斤），截至目前，通过饮食运动干预，儿童肥胖体重下降1公斤、睡眠也明显改善。

四、医患协同，共筑基层健康防护网

体重及慢病管理门诊的开设，不仅强化了家庭医生团队与居民的契约服务关系，更通过持续的健康干预，逐步扭转了“重治疗、轻预防”的观念。村民主动参与健康管理，形成“医生主动管、患者主动控”的良性互动。印盒社区75岁糖尿病患者张奶奶表示：“以前只知道吃药，现在医生定期指导，还上门送‘健康处方’，自己更有信心管好病了。”

         五、深化服务内涵，守护群众健康

下一步，我院将以家庭医生签约服务为核心，进一步拓展体重及慢病管理门诊功能，探索“医防融合+中医适宜技术”干预模式，加强与医共体医院的专科联动，为居民提供更精准、更贴心的健康服务。